Informe Crítico en el Holter de Ritmo: Un Desnivel Inesperado

Paciente masculino de 70 años, sin antecedentes cardiovasculares de importancia. Cuadro clínico de 4 meses de evolución aproximadamente, caracterizado por episodios de dolor torácico de características anginosas y palpitaciones autolimitadas, sin desencadenantes claros. Evaluado de forma ambulatoria, se solicita estudio inicial con:
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal, conducción auriculoventricular normal y complejos normales (Figura 1).
Ecocardiograma 2D transtorácico: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, sin defectos segmentarios, FEVI por biplano del 66% y con SLG de -19%; aurícula izquierda levemente dilatada; y sin lesiones valvulares significativas.

Particularmente, el holter de ritmo presenta ritmo sinusal, con conducción auriculoventricular e interventricular conservada, destacando además la elevación intermitente significativa del segmento ST en el canal 1, asociado con extrasístole ventricular (EV) aisladas monomórficas frecuentes y 17 episodios de taquicardia ventricular no sostenida (Figura 2). Catalogado como informe crítico y se contacta para su hospitalización en unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Al ingreso en la unidad, se recibe estable y sin molestias de índole cardiovascular. Exámenes de laboratorio con curva de troponinas ultrasensibles en rango normal y pro-BNP 136 pg/mL. Se realiza estudio coronariografía, encontrándose lesión focal concéntrica moderada en la arteria descendente anterior (DA), con IVUS que describe una lesión severa (MLA 2,6 mm2, aspecto de placa blanda concéntrica). Por lo anterior, se coloca stent medicado con buen resultado y sin incidentes; realizándose nuevamente IVUS con residual de 0% con (MSA 9-10 mm2); con flujo TIMI 3 (Figura 2).

Posteriormente, por sospecha de componente vasoespástico se inician calcio-antagonistas y beta-bloqueo en dosis bajas. En telemetría continua solo se aprecian extrasístoles ventriculares monomorfas escasas y no repite episodios de dolor torácico ni taquicardia ventricular tras angioplastia. Al quinto día realizamos test de esfuerzo con protocolo de Bruce modificado: Alcanza 9,4 METs (13:01 min), con frecuencia cardiaca 124 lpm que corresponde 85% de la FCMT, respuesta presora normal y sin alteración del ST; además con EV monomorfa que eran frecuentes en reposo, estas desaparecen en el esfuerzo. Se concluye test por presencia de fatiga, sin evidencia de isquemia. Luego se decide alta con seguimiento en cardiología.

En suma, estamos con un paciente que consultó por cuadros de dolor torácico y palpitaciones, que en un holter de ritmo se evidencia elevación transitoria del segmento ST y taquicardias ventriculares no sostenidas, siendo orientado como ANOCA (angina with no obstructive coronary artery) y enfermedad coronaria de DA, con posible componente vasoespástico.

La enfermedad cardiovascular es la causa más común de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, con una carga mayor en países de ingresos bajos o medios. La prevalencia de enfermedad coronaria no obstructiva varia ampliamente del 1 al 14% de los pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a angiografía.

La angina con arterias coronarias no obstructiva, o ANOCA, es una entidad recientemente descrita. En la mayoría de los pacientes con ANOCA, el dolor es provocado por el esfuerzo físico y/o estrés emocional, y se resuelve con el reposo, o se expresa como equivalente anginosos ampliamente conocidos. Los síntomas son estables a pesar de la intensidad del dolor y pueden pasar años hasta llegar a su diagnóstico. Estos paciente consultan inicialmente a médicos de atención primaria, servicios de urgencias y finalmente con cardiología.

La mayoría de las guías se basan en el estudio de la enfermedad coronaria obstructivas y pocos se basan en el diagnóstico y tratamiento de ANOCA. En el 2021 se presentó la guía del manejo del dolor torácico por la Dra Martha Gulati, donde se indica dentro de los diagnósticos del dolor torácico el uso de la tomografía cardiaca y la resonancia magnética cardiaca como clase IIa, en conjunto al uso del PET Scan cardiaco y test de invasivo de función coronaria, usando como fármacos para la disfunción microvascular coronaria (DMC) la adenosina y para evaluación del vasoespasmo la acetilcolina¹. Los criterios diagnósticos de DMC son: IMR >25 o CFR <2.0; y para presencia de vasoespasmo es >90% de estenosis, reproducción del dolor torácico y cambios ECG de tipo isquémico².

Es importante en la determinación de pacientes con angina y con vasos coronarios sin lesiones, la valoración de la función microvascular y fisiología coronaria para poder determinar el fenotipo de la patología y así direccionar el tratamiento del paciente. En ese enfoque, se han determinado 4 fenotipos: Disfunción microvascular por una alteración estructural de la microcirculación, enfermedad funcional microvascular, disfunción microvascular por espasmo de la microcirculación, y espasmo epicardico³. Lamentablemente, los test de diagnóstico funcional no invasivo e invasivo no están ampliamente disponibles en centros nacionales, lo que limita la aproximación adecuada al diagnóstico del paciente⁴.

En nuestro caso, el haber podido objetivar el supradesnivel del ST en holter nos orientó mucho a un componente vasoespástico, por lo que el tratamiento con calcio-antagonistas era fundamental instaurarlo previo al alta. Por otro lado, la presencia de enfermedad epicárdica significativa por IVUS y el test de esfuerzo previo al alta nos informó que la angioplastia sobre la arteria descendente anterior fue satisfactoria y la telemetría continua en unidad coronaria nos dio la tranquilidad que el tratamiento tuvo éxito. Sin embargo, esta combinación pudo haber sido mejor precisada de haber habido estudio funcional invasivo.

Referencias bibliográficas:

1. Martha Gulati; Phillip D. Levy; et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;144:e368–e454.

2. Bruce A. Samuels; Samit M. Shah; et al. Comprehensive Management of ANOCA, Part 1. Definition, Patient Population, and Diagnosis. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023;82:1245–1263.

3. Nathaniel R. Smilowitz; Megha Prasad; et al. Comprehensive Management of ANOCA, Part 2. Program Development, Treatment, and Research Initiatives JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2023;82:1264–1279.

4. Carlos Escobar, Josep Gómez Lara; et al. Diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ANOCA. Consenso SEC-Asociación de Cardiología Clínica/ SEC-Asociación de Cardiología Intervencionista/ SEC-Asociación de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares/SEC-Asociación de Imagen Cardiaca. REC Interv Cardiol. 2024;6(2):106-116