Consultó al Servicio de Urgencia del Hospital de Urgencia Asistencia Pública por un cuadro de 3 semanas de fiebre, anorexia y adinamia, sin otros síntomas asociados. Dirigidamente no refería angina ni disnea de esfuerzo, tampoco episodios de síncope. Al ingreso, el paciente se encontraba vigil, sin focalidad neurológica, sin signos de falla cardíaca ni shock. Los signos vitales iniciales fueron: presión arterial 105/70 mmHg, frecuencia cardíaca irregular con 104 latidos por minuto, temperatura axilar 37.1º C, frecuencia respiratoria 14 por minuto y saturación de oxígeno 99% (oxígeno ambiental). En el examen físico destacó un soplo sistólico audible en todos los focos y el cuello.
En el laboratorio inicial destacó: hematocrito 38.9%, leucocitos 20.000/cc sin desviación izquierda, recuento plaquetario 299.000/cc, creatinina 1.1 mg/dL, potasio 3.9 mEq/L, INR 3.04, proteína C reactiva 11 mg/dL (valor normal <0.5), procalcitonina 0.32 ng/dL (valor normal <0.5), pro-BNP 7402 pg/ml. Orina completa sin hallazgos relevantes.
Se realizó una tomografía axial computada (TAC) de tórax – abdomen – pelvis con contraste, donde no se encontró un foco inflamatorio – infeccioso evidente. TAC de cerebro sin hallazgos patológicos.
Se sospechó endocarditis tardía asociada a válvula protésica, por lo que se tomaron hemocultivos y se inició, de forma empírica, terapia antimicrobiana con vancomicina + gentamicina + rifampicina, hospitalizándose para continuar el estudio.
Al segundo día de hospitalización, se realizó un ecocardiograma de superficie, donde se objetivó que la prótesis mecánica en posición aórtica estaba disfuncional, con estenosis severa (Vmax 5 m/s, Gmed 60 mmHg), como se muestra en la Figura 1. No se observó reflujo significativo y la función sistólica del ventrículo izquierdo era normal.
Se complementó, el mismo día, el estudio con un ecocardiograma transesofágico (Videos 1 y 2), donde se corroboró el aumento de velocidades en la prótesis aórtica, con disminución de la movilidad de uno de los discos en posición de cierre, ausencia de reflujo y posible flujo entre la raíz aórtica y las cavidades derechas, hallazgo sugerente de una fístula. No se observaron imágenes categóricas de vegetaciones. Ante la severa disfunción de prótesis y la sospecha de endocarditis tardía complicada asociada a válvula protésica, se mantuvo el esquema antibiótico y se iniciaron las gestiones para el traslado precoz a un centro con capacidad de resolución cardioquirúrgica.
A las pocas horas, el enfermo evolucionó con un bloqueo auriculoventricular completo intermitente e hipotensión. Se activó el pabellón de hemodinamia de urgencia. En la coronariografía no se observaron lesiones significativas. En la aortografía (Video 3 y 4) se observó la prótesis mecánica en posición aórtica con movimiento bamboleante (rocking motion), compatible con dehiscencia parcial; ausencia de movimiento de uno de los discos, el cuál estaba fijo en posición de cierre; y paso de medio de contraste desde la raíz aórtica a las cavidades derechas, sugerente de una fístula.
Estando en el pabellón, el paciente se comprometió súbitamente de conciencia y evolucionó en paro cardiorrespiratorio con bloqueo auriculoventricular completo y posteriormente asistolía. Se realizó intubación orotraqueal y se conectó a ventilación mecánica. Se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar por 30 minutos, sin posibilidad de asistencia circulatoria mecánica en nuestro centro, luego de lo cual se constató el fallecimiento del enfermo. Los 2 hemocultivos tomados al ingreso se informaron negativos al quinto día de incubación.
