Escrito por:
Franco Appiani Florit
Cardiólogo.
Instituto Nacional del Tórax.
Clínica Alemana de Santiago.
De los autores Javed Butler y col.que fue publicado en N Engl J Med 2024; 390:1455 – 1466. DOI: 10.1056/NEJMoa2314051
La disfunción sistólica post infarto al miocardio es un importante factor de riesgo que se relaciona al desarrollo de insuficiencia cardiaca (IC) a largo plazo, y a su vez, el desarrollo de IC se relaciona a un pésimo pronostico en esta población.1 Durante las últimas dos décadas, no hemos visto medicamentos que reduzcan efectivamente el riesgo de IC o muerte en esta población, así como lo hicieron el estudio EPHESUS (eplerenona) o SAVE (captopril), entre otros.2,3 Recientemente se ha masificado el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) por sus beneficios en la prevención y tratamiento de IC, sin embargo, su eficacia y seguridad en pacientes post infarto al miocardio de alto riesgo, no ha sido demostrada.
EMPACT-MI (Empagliflozin Myocardial Infarction Trial) un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado y multicentrico, recientemente publicado en la revista NEJM, busca contestar esta pregunta.4 Su objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del uso de Empagliflozina en pacientes posterior a un infarto al miocardio. Su desenlace primario fue un compuesto entre muerte por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca. La población estudiada fueron pacientes posterior a un infarto (con o sin supradesnivel del ST), con o sin diabetes, pero que debían tener algún hito de congestión durante la hospitalización y/o disfunción sistólica (FEVI ≤ 45%) de reciente inicio. La aleatorización se hizo dentro de los primeros 14 días post infarto a uno de los dos grupos: Empagliflozina 10mg o Placebo. Los pacientes no debían tener antecedentes de insuficiencia cardíaca y debían tolerar los iSGLT2 (función renal aceptable y ausencia de hipotensión arterial, historia de cetoacidosis o DM tipo 1).
Durante el reclutamiento se debió ampliar el numero de participantes por el bajo número de eventos en el seguimiento, llegando a un total de 6522 participantes, 3260 en el grupo Empagliflozina y 3262 en el grupo Placebo. La edad promedio fue de 63 años, 24% mujeres, un 75% de los pacientes tenían infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST; el 25% de los pacientes tenían una FEVI ≥ 45%, y un 53% entre 35-45%. El tiempo de seguimiento fue de 17.9 meses.
El desenlace compuesto ocurrió en el 8.2% (267p) en el grupo Empagliflozina y en el 9.1% (298p) en el grupo Placebo (HR 0.9; IC 0.76 – 1.06; p 0.21). No se registraron complicaciones mayores con el uso de Empagliflozina. En el análisis por separado del desenlace compuesto, no se observaron diferencias en mortalidad, sin embargo, los eventos de insuficiencia cardíaca ocurrieron en el 3.6% (118p) vs 4.7% (153p) con empagliflozina y placebo, respectivamente (HR 0.77; IC 0.6 – 0.98).
Los autores concluyen que el uso de Empagliflozina en esta población post-infarto al miocardio de elevado riesgo, no llevó a una reducción del desenlace compuesto de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Opinión personal:
Creo que al menos podemos hablar de dos factores que pueden haber contribuido a los resultados negativos de este estudio:
1. Los eventos de mortalidad en el escenario post-infarto han caído significativamente en las últimas décadas. Reflejo de esto son los estudios recientes que han fallado en demostrar reducción en mortalidad por un bajo numero de eventos en el seguimiento, como el PARADISE-MI (Sacubitril-Valsartan) y DAPA-MI (Dapagliflozina).5,6 En ningún caso esto es una mala noticia, dado que habla de la eficacia de otras terapias en torno al infarto (revascularización oportuna, terapia antiagregante, manejo de complicaciones, entre otras) que han hecho muy difícil demostrar mejoras adicionales con nuevas estrategias terapéuticas.
2. La disfunción sistólica post-infarto y la insuficiencia cardíaca son entidades distintas, con mecanismos fisiopatológicos y manejos particulares. En la disfunción sistólica post-infarto predomina el atontamiento miocárdico, el cual es muchas veces reversible, y su manejo se centra en la revascularización oportuna, detección y manejo de complicaciones, uso de estatinas, betabloqueadores y antiagragantes. En cambio, en la insuficiencia cardíaca predomina la remodelación cardíaca muchas veces irreversible, en donde la prioridad es la atenuación del sistema neurohumoral con el uso de tratamiento médico específico recomendado en guías.7 La mortalidad reflejada en estos estudios es consecuencia del evento isquémico en sí, y no de la insuficiencia cardíaca que ocurre frecuentemente alejado del evento primario. Para demostrar beneficios concretos con terapias para la IC debería evaluarse la reducción de eventos de muerte una vez transcurrido el debut de la misma, esto es, extendiendo el tiempo de seguimiento.
Por otra parte, cuando se separó el desenlace compuesto, la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca en el grupo de Empagliflozina fue menor que con Placebo. Un subanalisis publicado casi paralelamente a este articulo, explora como efectivamente el tiempo al primer evento de IC fue mayor en el grupo con iSGLT2, y además, como el usar Empagliflozina reducía la probabilidad de requerir el inicio de otros medicamentos para la IC en su seguimiento.8 Estos elementos hacen objetivo el beneficio de este fármaco en la reducción de IC en el post-infarto de alto riesgo, no obstante, a costa de un elevado numero necesario para tratar (NNT = 91 pacientes).
¿Estos resultados, modificarán la práctica clínica? Creo que el uso de iSGLT2 es beneficioso en la prevención de IC en ciertas poblaciones. Sin embargo, en pacientes post-infarto específicamente, el énfasis yace en terapias que realmente han logrado mejorar su pronóstico, principalmente centradas en el manejo agudo, revascularización oportuna y algunas terapias farmacológicas con claro beneficio. Si bien, podría considerarse el inicio de iSGLT2 post-infarto, no lo usaría en forma sistemática y lo consideraría caso a caso. Pondría mi atención en ciertos escenarios donde sí se ha demostrado la eficacia preventiva de los iSGLT2, por ejemplo, diabéticos de alto riesgo cardiovascular y enfermedad renal crónica con albuminuria, que por lo demás, son poblaciones frecuentes de encontrar en el escenario post-infarto. Por otro lado, realizaría un seguimiento cercano de estos pacientes buscando signos de insuficiencia cardíaca manifiesta, momento en el cuál el uso de estos fármacos, sin dudas, ha demostrado mejorar los desenlaces.
Referencias:
1. Hamilton E, Desta L, Lundberg A, Alfredsson J, Christersson C, Erlinge D, Kellerth T, Lindmark K, Omerovic E, Reitan C, Jernberg T. Prevalence and prognostic impact of left ventricular systolic dysfunction or pulmonary congestion after acute myocardial infarction. ESC Heart Fail. 2023 Apr;10(2):1347-1357.
2. Pitt B, Williams G, Remme W, Martinez F, Lopez-Sendon J, Zannad F, Neaton J, Roniker B, Hurley S, Burns D, Bittman R, Kleiman J. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Jan;15(1):79-87.
3. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77.
4. Butler J, Jones WS, Udell JA, Anker SD, Petrie MC, Harrington J, Mattheus M, Zwiener I, Amir O, Bahit MC, Bauersachs J, Bayes-Genis A, Chen Y, Chopra VK, Figtree G, Ge J, Goodman SG, Gotcheva N, Goto S, Gasior T, Jamal W, Januzzi JL, Jeong MH, Lopatin Y, Lopes RD, Merkely B, Parikh PB, Parkhomenko A, Ponikowski P, Rossello X, Schou M, Simic D, Steg PG, Szachniewicz J, van der Meer P, Vinereanu D, Zieroth S, Brueckmann M, Sumin M, Bhatt DL, Hernandez AF. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Apr 25;390(16):1455-1466.
5. Rossello X, Rubini Gimenez M. The dapagliflozin in patients with myocardial infarction (DAPA-MI) trial in perspective. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Dec 21;12(12):862-863.
6. Mehran R, Steg PG, Pfeffer MA, Jering K, Claggett B, Lewis EF, Granger C, Køber L, Maggioni A, Mann DL, McMurray JJV, Rouleau JL, Solomon SD, Ducrocq G, Berwanger O, De Pasquale CG, Landmesser U, Petrie M, Leng DSK, van der Meer P, Lefkowitz M, Zhou Y, Braunwald E. The Effects of Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition on Major Coronary Events in Patients With Acute Myocardial Infarction: Insights From the PARADISE-MI Trial. Circulation. 2022 Dec 6;146(23):1749-1757.
7. Hernandez AF, Udell JA, Jones WS, Anker SD, Petrie MC, Harrington J, Mattheus M, Seide S, Zwiener I, Amir O, Bahit MC, Bauersachs J, Bayes-Genis A, Chen Y, Chopra VK, Figtree G, Ge J, Goodman S, Gotcheva N, Goto S, Gasior T, Jamal W, Januzzi JL, Jeong MH, Lopatin Y, Lopes RD, Merkely B, Parikh PB, Parkhomenko A, Ponikowski P, Rossello X, Schou M, Simic D, Steg PG, Szachniewicz J, van der Meer P, Vinereanu D, Zieroth S, Brueckmann M, Sumin M, Bhatt DL, Butler J. Effect of Empagliflozin on Heart Failure Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights from the EMPACT-MI Trial. Circulation. 2024 Apr 6.
8. Del Buono MG, Moroni F, Montone RA, Azzalini L, Sanna T, Abbate A. Ischemic Cardiomyopathy and Heart Failure After Acute Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rep. 2022 Oct;24(10):1505-1515.
